大疱性皮肤病
病因流行
寻常性天庖疮是天疱疮里最常见，最严重，最经典的临床类型
天疱疮：中年人、男多于女
类天疱疮：老年人。大疱性类天疱疮，老年人
机制原理
天疱疮是一组由表皮细胞松解引起的自身免疫性慢性大疱性皮肤病。
天疱疮特点是在皮肤及黏膜上出现松弛性水疱或大疱，疱易破呈糜烂面，棘细胞松解征（尼氏征）阳性，
组织病理为表皮内水疱，
血清中和表皮细胞间存在IgG型的抗桥粒芯糖蛋白抗体，又称天疱疮抗体。
自身免疫性的，在表皮内的只有天疱疮
大疱性类天疱疮因水疱较大、张力高而得名，但本质与天疱疮不同。大疱性类天疱疮不是天疱疮，而是另一种独立疾病。
落叶型天胞疮水疱常发生于红斑基础上，红斑型天胞疮个别会发展为落叶型天胞疮。
临床表现
🍇寻常型：预后最差
🎄正常皮肤上有水疱或大疱or红斑基础上出现大疱
🎄疱壁薄，尼氏征阳性
🎄易破溃形成痛性糜烂面，渗液较多，可结痂
🎄继发感染：臭味
🍇增殖型：肉芽增殖
🎄初：薄壁水疱，尼氏征阳性
🎄破溃后：糜烂面上出现乳头状的肉芽增殖
🍇落叶型🍂：黄褐色痂
🎄水疱发生于红斑基础上，尼氏征阳性
🎄疱壁更薄，更易破裂
🎄糜烂不显著：在表层糜烂面上覆有黄褐色、油腻性痂和鳞屑，如落叶状🍂。
🍇疱疹样天疱疮：丘疹＋小水疱
🎄皮损有红斑、丘疹、风团等
🎄但以小水疱为主（直径为0.5cm），尼氏征阴性
🎄黏膜损害：罕见
🎄瘙痒明显
特殊类型天疱疮里面的：
IgA型天疱疮和疱疹型天疱疮，尼氏征阴性且明显瘙痒
诊断方法
红斑性天疱疮属于天疱疮的一个类型，是落叶型天疱疮的“亚型”，其抗原成分与落叶型一致。在红斑性天疱疮患者的检测结果中可出现血清抗核抗体（A对）和血清类风湿因子（B对），且可检测出基底膜有免疫球蛋白沉积（C对）。
红斑性型天疱疮的患者可发展为落叶型天疱疮，且其抗原成分与落叶型一致，另外落叶型天疱疮又可检测出特异性的血清抗Dsg1抗体（D对），故红斑型天疱疮也可检测出抗Dsg1抗体。
而血清抗Dsg3抗体（E错，为本题正确答案）则是寻常型天疱疮的特异性抗体，不会在红斑型天疱疮的检验结果中出现。
寻常型和增殖型天疱疮 Dsg3
落叶型和红斑型天疱疮 Dsg1
3：寻常型 增殖型：
汪苏泷的“三”“寻”宝藏（宝藏增值）
1：落叶型 红斑型
“红”“叶”最多情，“一”舞寄相思
大疱性类天疱疮（BP）是一种好发于老年人的自身免疫性表皮下大疱病。
对水疱边缘进行直接免疫荧光检查，可见IgG和C3或IgM和IgA呈线性沉积于基底膜带。
若对盐裂皮肤进行直接免疫荧光检查，则可见IgG和C3等自身抗体结合于盐裂皮肤的表皮侧（B对），而盐裂皮肤真皮侧（C错）未见自身抗体沉积。
当用免疫电镜检查时，可见IgG和C3沉积于位于透明板上部的基底膜带半桥粒部位。
血清中IgG在基底膜带线状沉积常在血清间接免疫荧光检查中显示。
而自身抗体沉积于棘层下方（E错）则多见于寻常型和增殖型天疱疮的患者；落叶型和红斑型沉积在棘层上方甚至颗粒层；
红斑型天疱疮在基底膜处也可有lgG和C3线状沉积。
盐裂皮肤是利用高浓度的氯化钠溶液使皮肤的表皮与真皮在透明层分离
| 特征 | EBA | 大疱性类天疱疮（BP） | 天疱疮 |
|---|---|---|---|
| 靶抗原 | VII型胶原蛋白 | BP180、BP230，大疱性类天疱疮抗原1（BPAg1,又称BP230）和大疱性类天疱疮抗原2（BPAg2, 又称BP180），定位于半桥粒上 | 桥粒芯蛋白（如Dsg3、Dsg1） |
| 水疱位置 | 表皮下 | 表皮下 | 表皮内 |
| 黏膜受累 | 部分患者（瘢痕风险高） | 少见 | 常见（尤其寻常型天疱疮） |
| 尼氏征 | 阴性 | 阴性 | 阳性 |
| 免疫荧光模式 | IgG沉积于真皮侧（盐裂试验） | IgG沉积于表皮侧（盐裂试验） | 表皮细胞间IgG沉积。对天疱疮患者间接免疫荧光检查自身抗体，其阳性率约为80% |
| 天疱疹间接八十 | |||
| 类天疱疹直接九十 |
大疱性类天疱疮的鉴别诊断
应与获得性大疱性表皮松解症（EBA）相鉴别。这两个病的共同之处是老年发病；张力性大疱；病理上为表皮下疱；DIF为BMZ带状IgG和/或C3沉积所致荧光。
鉴别要点：
1、BP好发于四肢屈侧，而EBA好发于易受摩擦、外伤的肢端及肘、膝等关节伸侧；
2、BP的浸润以嗜酸性粒细胞为主，而EBA以中性粒细胞为主；
3、以“盐裂皮肤”作DIF，BP荧光染色在盐裂皮肤的表皮侧，而EBA的荧光在盐裂皮肤的真皮侧。
盐裂皮肤-间接免疫荧光技术：广泛用于自身免疫性表皮下水疱病的检测, 该技术可将表皮和真皮在透明层下部进行分离，从而将基底膜带抗原分为表皮侧抗原和真皮侧抗原，其中BP180、BP230、整合素α6β4位于表皮侧，而VII型胶原、层粘连蛋白y1、层粘连蛋白332位于真皮侧，可以根据盐裂皮肤-间接免疫荧光表皮侧或是真皮侧线状阳性的荧光模式，对自身免疫性表皮下水疱病进行初步分类。
应用盐裂皮肤间接免疫荧光（IIF-SSS）检测抗基底膜带抗体。用1 MNaCl孵育正常人皮肤基质，会导致BMZ透明层亚区下部发生裂解，BMZ是一种由不同亚区组成的层状结构（图1）。在间接荧光（IIF）显微镜下，免疫沉积物定位于EBA患者SSS的真皮侧，而它们通常定位于BP患者的表皮侧。在患有罕见类天疱疮亚型（包括p200、p105或层粘连蛋白332类天疱疮）的患者中，可能会观察到混合模式。
EBA（获得性大疱性表皮松解症）
BP（大疱性类天疱疮）
BMZ（基底膜带p10）
鉴别诊断
水疱在表皮下-大疱性类天疱疮
水疱在表皮内-天疱疮、单纯性大疱性表皮松解症、家族性良性慢性天疱疮
水疱在透明板内-交界性大疱性表皮松解症
水疱在致密下层-营养不良性大疱性表皮松解症
水疱在棘层-水痘、带状疱疹、疱疹样天疱疮
疱疹样天疱疮（C对）位于棘层中部，疱内有嗜酸性粒细胞或中性粒细胞。
寻常型天疱疮（A错）位于基底层上方。
落叶型天疱疮（B错）位于棘层上部或颗粒层。
大疱性类天疱疮（D错）皮损水疱在表皮下。
交界性大疱性表皮松解症（E错）其水疱在透明板内。
棘层是泥土，落红不是无情物，落在泥土上，寻常型和增值型为肥料，要埋在土里才能发挥作用
天疱疮：位于表皮内，天疱疮的位置和SSSS一样都在棘细胞层
寻常型/增殖型：基底层上方和棘层
落叶型/红斑型：棘层上部和颗粒层
大疱性天疱疮：位于表皮下
寻常——口腔黏膜
增殖——肛门
落叶——中老年人头面背部
红斑——暴露或皮脂腺丰富部位
天疱疮是抗桥粒，桥粒多在细胞间，即表皮内。天疱疮是抗棘细胞间的桥粒抗体，类天疱疮是抗基底膜的抗体。类天疱疮是抗半桥粒，其在基底层与真皮纤维层，即表皮下
Nikolsky征阳性，说明水疱在表皮内；阴性说明水疱在表皮下。
自身免疫性的，在表皮内的只有天疱疮
尼氏征阴性见于大疱性类天疱疮（A对）、疱疹样皮炎、疱疹样天疱疮（B对，故C为本题正确答案）等。
尼氏征阳性常见于寻常型天疱疮、增殖型天疱疮、落叶性天疱疮、红斑型天疱疮、家族性慢性良性天疱疮等。
疱疹样天疱疮、IgA型天疱疮、大疱性类天疱疮尼氏征阴性
大疱性天疱疮，尼氏征阳性；医学上并没有“大疱性天疱疮”这一诊断名称
疱疹样天疱疮，尼氏征阴性；
大疱性类天疱疮，尼氏征阴性
疱疹样天疱疮以直径0.5cm的小水疱为主、所以阴性
类天疱疮水疱位于表皮下，比较深，所以也是阴性
总结一波尼氏征阳性：
细菌：
新生儿脓疱疮
葡萄球菌皮肤烫伤样综合症（SSSS）
药疹：
多形红斑型药疹（Steven Johnson综合症）
大疱性表皮松懈
大疱性表皮松解型药疹（TEN） vs. 获得性大疱性表皮松解症（EBA）
| 特征 | TEN（药疹） | 获得性EBA |
|---|---|---|
| 病因 | 药物过敏反应 | 自身免疫性疾病（抗VII型胶原抗体）10 |
| 发病机制 | 药物诱导的表皮坏死松解 | 抗体攻击基底膜带VII型胶原，真表皮分离10 |
| 临床表现 | - 急性起病，全身烫伤样皮损 - 黏膜损害严重，常伴内脏病变6 |
- 慢性病程，皮肤脆性增加（肢端为主） - 水疱愈合后遗留瘢痕，黏膜受累较少10 |
| 诊断 | - 盐裂免疫荧光：表皮侧无特异性沉积6 | - 盐裂免疫荧光：IgG沉积于真皮侧10 |
| 治疗 | 免疫抑制治疗（激素、丙种球蛋白） | 免疫抑制剂（如氨苯砜、利妥昔单抗）10 |
红斑丘疹鳞屑病：
重症型多形红斑（就是多形红斑药疹stevenjohnson综合症）
大疱性皮肤病
天疱疮（落红殉职—落叶 红斑 寻常 增殖）
口诀：
新葡多药大疱松
落红殉殖思卓综
并发症
盘状红斑狼疮——鳞状细胞癌
皮肌炎——鼻咽癌、肺癌，肺癌是最常见的皮肌炎导致的肿瘤并发症，也是最严重的，这里可以顺便记一下硬皮病影响的内脏主要是食管
副肿瘤性天疱疮——淋巴细胞增生性肿瘤（我国Castleman病）跟免疫相关当然是淋巴瘤咯